OŚWIADCZENIE 
o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
(PB-5)	
Podstawa prawna: Art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.). 
Dodatkowe informacje: Prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane jest to tytuł prawny wynikający z prawa własności, użytkowania wieczystego, zarządu, ograniczonego prawa rzeczowego albo stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienia do wykonywania robót budowlanych.

W przypadku, gdy do złożenia oświadczenia zobowiązanych jest kilka osób, każda z tych osób składa
oświadczenie oddzielnie na osobnym formularzu.	
	
1. DANE INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: .........................................................................................................................................	
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: .................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: ................. Nr lokalu: ......................	
Miejscowość: ................................................	Kod pocztowy: ........................ Poczta: .............................................	
2. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: .........................................................................................................................................	
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina:..................................................................................	
Ulica: ............................................................................................	Nr domu: .................. Nr lokalu: .........................	
Miejscowość: ................................................	Kod pocztowy: ........................... Poczta:...........................................	
3. DANE NIERUCHOMOŚCI 2)	
Województwo: .............................................................................................................................................................	
Powiat: .........................................................................	Gmina: ..................................................................................	
Ulica: .....................................................................................................	Nr domu: ......................................................	
Miejscowość: ................................................................................	Kod pocztowy: ....................................................	
Identyfikator działki ewidencyjnej3): ............................................................................................................................	

Liczba stron zawierających dane o kolejnych nieruchomościach (załączonych do oświadczenia): …..	

 Po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 oraz art. 3 pkt 11 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością (nieruchomościami) na cele budowlane określoną (określonymi) w pkt 3 tego oświadczenia.

Jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy w niniejszym oświadczeniu, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  – Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444, z późn. zm.)	
	
4. PODPIS INWESTORA LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA I DATA PODPISU	

Podpis powinien być czytelny. 	
......................................................................................................................................................................................	

1) Wypełnia się, jeżeli oświadczenie jest składane w imieniu osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej albo oświadczenie w imieniu inwestora składa jego pełnomocnik.
2)	W przypadku większej liczby nieruchomości dane kolejnych nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
3)	W przypadku oświadczenia sporządzanego w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.